아동용
(만 19세 미만)

유의사항

  • 현재 활동지원 서비스 시간은 중앙정부인 보건복지부 시간만 입력해주십시오. 지자체 시간은 포함하지 않습니다.
  • 점수는 후하게 주지 말고 정확하게 체크해 주기 바랍니다. (인정조사 시 조사원이 점수 부과를 어떻게 했는지 잘 기억하자!!)
  • 이 설문은 [보건복지부 공고 제2019 – 396호]「장애인 서비스 지원 종합조사의 내용 및 점수 산정 방법에 관한 고시」제정안 - 서비스 종합 조사표를 기준으로 만들었습니다.

일반정보

이름
전화번호
장애유형
장애등급
지역
현재 활동지원 서비스
보건복지부 시간
보건복지부 시간만 월 시간으로 적어주세요.

기능제한

일상생활동작 ADL

1 옷갈아입기
2 목욕하기
3 구강청결
4 식사하기
5 누운상태에서 자세바꾸기
6 옮겨앉기
7 걷기
8 화장실사용하기
9 시청각복합평가

수단적 일상생활동작 IADL

1 전화사용
2 물건사기
3 금전관리
4 대중교통이용
5 본인물건관리하기
6 학습하기

인지행동특성

1 인내하기
2 공격적행동
3 자해행동
4 위험인지하기
5 의사소통하기

사회활동

사회활동

*항목 간 합산되지 않고 최대 24점만 인정합니다.
1 직장행활
2 학교생활

가구환경

가구특성

*항목 간 합산되지 않고 최대 36점만 인정합니다.
1 한부모 및 조손가정
2 취약가구
3 본인을 제외한 가족의 사회생활

주거특성

*항목 간 합산되지 않고 최대 4점만 인정합니다.
1 이동에 제한이 있고, 지하층 또는 2층이상 거주
2 이동에 제한이 있고, 승강기 없는 지하층 또는 2층이상 거주